重磅发布！慢病医防融合分级诊疗指南 开启健康新征程

2025年3月25日，中国研究型医院学会团体标准《慢病医防融合分级诊疗指南》(以下简称“指南”)(标准编号：T/CRHA 150-2025)由国家标准化管理委员会中国标准化研究院全国团体标准信息平台正式发布。

该指南由中国研究型医院学会移动医疗专业委员会提出，首次实现从基层实践到团体标准的建立与应用，不仅是医疗卫生领域慢病医防融合创新机制的里程碑，也是落实分级诊疗制度的重要参考和抓手。

该指南起草团队由国家卫生健康委员会及省、市、县级卫生健康行政部门、国家医保研究院、国家市场监督管理总局国家标准技术审评中心、科研院所等机构，以及临床医学、公共卫生管理、云计算、大数据、人工智能等领域的专家、学者，联合省/市三甲医院、县域医共体总医院、社区卫生服务中心等各级医疗机构的百余名专家共同组成，参照慢病及重大疾病的相关指南和文献，共同设计慢病医防融合分级诊疗相关的机制框架、管理机制、服务团队、全程管理和支撑平台。为我国慢性病防治提供了可复制、可推广的标准化解决方案。

四大开创性突破：构建医防融合新模式

一是破局医防分割，建立三级权责体系该指南打破传统医疗与公卫分离格局，首创“三高共管、六病同防”整合框架，明确县乡村三级医疗机构功能定位——县级慢病管理中心负责疑难重症诊疗与质量控制，乡镇(社区)管理站落实“三高”协同诊疗与双向转诊，村管理室执行筛查随访与健康宣教，形成“预防在基层、治疗在专科、康复回乡镇(社区)”的闭环管理体系。二是首创“1561”模式，建立数智化管理体系通过“1个机制框架、5类服务团队、6步管理流程、1体化数字平台”，实现防治流程标准化。三级管理机制：在医共体框架下建立“中心—站—室”三级管理网络;五维服务矩阵：组建家庭医生、多学科专家、专科诊疗、专科联盟、远程医疗五类团队，构建国家—省—市—县—乡—村六级远程服务网络;六步闭环流程：制定“筛查确诊--风险评估--制定干预方案--干预--随访--再评估”全周期操作规范;数字孪生平台：打通各级医疗数据接口，实现电子健康档案调阅、电子处方流转、医保直接结算和智能随访功能。三是采用“实践-理论-实践”的科学方法，建立创新研制路径该指南编制团队深入福建三明沙县总医院、新疆兵团十三师红星医院等基层一线调研学习，历经四个阶段研制迭代模式：(1)问题导向调研：开展32场基层调研，形成核心问题清单;(2)理论框架构建：召开8轮跨学科研讨会，引入群医学与价值医疗理论;(3)多域试点验证：在新疆、河南等地开展差异化验证;(4)权威审定：严格按照团体标准规定的内容：立项、论证、征求意见、答辩、审核等流程及相关法律法规和强制性标准的要求，在全国团体标准信息平台正式发布。 四是突破学科壁垒，实现跨领域共识该指南创新构建 “医学 + 公卫 + 科技 + 管理” 四维协同体系，通过组建跨学科联盟，打破临床医学、公共卫生、信息技术、卫生管理等学科间的知识壁垒，形成 “基础研究—临床实践—成果转化—政策指导”四位一体的创新链：临床医学专家负责制定诊疗规范，公共卫生专家设计人群干预策略，信息技术团队开发数字孪生平台，卫生经济专家优化医保支付方案。其中特别引入群医学理论构建连续疾病谱模型，运用价值医疗理念量化评估防治效果，为医防融合政策制定提供了循证基础，也标志着慢性病管理从单一学科主导转向多学科协同治理的新阶段，首次实现跨领域共识。

实践样本：从边疆到内地的标准化探索

该指南在新疆兵团第十三师红星医院医共体的实践中成效显著，通过建立“总院三高中心-团场三高之家-连队三高小家”三级网络，组建23个智慧家庭医生团队，运用可穿戴设备实时采集健康数据，使高血压、糖尿病、高血脂等慢病规范管理率显著提升。多维影响：开启健康治理新篇章。推动签约服务从“数量扩张”转向“质量深耕”。 技术革新：统一AI辅助诊断、远程监测等数字化工具应用标准。促进医疗设备互联互通和数据共享。 民生福祉：通过标准化健康管理，让优质医疗资源可及性提升。实现高血压服药率和高血脂、高血糖等规范管理率得到大幅度提升。 

专家观点：从技术规范到机制创新

“这部团体标准的价值在于构建了慢病医防融合分级诊疗的制度逻辑，其意义远超技术层面。”参与编写、评审的相关部门的专家分别指出：——通过标准化手段推动医疗资源重构，为“以治病为中心”向“以健康为中心”转型提供了可复制、可推广的解决方案。——该标准的实施，将加速形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的诊疗新格局，为实现“健康中国2030”目标奠定坚实基础。——该标准的建立，助力县域医共体高质量发展，长期以来会节省医保资金，提升我国全民平均寿命，具有可复制、可推广价值。——该标准的发布，明确“三化”，即权责清晰化：基层医疗机构担负“三高” 患者管理责任，上级医院负责危机重症转诊等;服务同质化：全国乡镇卫生院和社区服务中心总数约为 6.3 万个，可参考该指南，统一执行;考核标准化：规范管理率、并发症发生率、住院率等纳入医共体绩效考核体系。为更好的落实 “要创新医防协同、医防融合机制”重要论述，面对我国 5.4 亿慢性病患者的巨大需求，要以标准化建设为抓手，通过体系重构、机制创新、服务升级，构建起 “以人民健康为中心”的整合型医疗卫生服务体系。而随着《慢病医防融合分级诊疗指南》(“1561模式”)的全面快速推广，医防融合慢性病防治正在从经验驱动转向标准引领。这部凝结百余名专家智慧的团体标准，首次构建起覆盖预防、治疗、康复全周期的标准化体系，标志着医防融合慢性病防治进入"标准化驱动"新阶段，定将为民众的健康福祉筑牢防线。