漫画：朱慧卿

中国人民大学医改研究中心主任王虎峰认为，此次审议通过的《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，可以说是继2010年《关于公立医院改革试点的指导意见》之后的里程碑式指导文件。公立医院改革加了“综合”二字，体现出对公立医院改革的系统性、复杂性有了新的认识，对于相关的体制机制，如医保、人事薪酬等，都提出了全面要求，这使得公立医院改革能够更加系统地推进，特别有积极意义。

日前，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（以下简称《意见》），强调降低群众就医负担，明确提出到2017年试点城市公立医院药占比总体降到30%左右，医务人员薪酬不得与医院药品、耗材、大型医学检查等业务收入挂钩。

2010年2月11日，原卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，选定16个城市作为国家联系指导的公立医院改革试点地区，2015年扩大到100个。自2012年县级公立医院综合改革试点启动至今，我国县级公立医院综合改革也已全面推开。

近日，中国青年报社会调查中心通过问卷网和民意中国网，对1462人进行的一项调查显示，39.4%的受访者发现自己所在城市医保支付水平提高了，36.4%的受访者发现自己所在城市公立医院药价便宜了，31.3%的受访者发现公立医院检查费用降低了。对于接下来的医改，受访者的三个最大期望是降低药费、降低医疗服务收费和提高医保支付水平。

受访者中，13.3%的人是公立医院医生。28.2%的人来自北上广深，38.2%的人来自省会和发达的地级市，18.9%的人来自其他地级市，13.4%的人来自县城和农村。

受访者对医保支付提高感受最明显

山东省潍坊市是第一批公立医院改革试点城市之一。潍坊市市民张春燕发现，改革后公立医院药价确实便宜了。“比如看感冒之类的病，之前要花差不多60元钱，现在自己只花12元钱。而且去社区医院看病的报销额度比大医院还高”。

据官方统计，2011年，即潍坊市试点第二年，基层医疗卫生机构药品价格平均下降41.14%，门诊人均药品费用下降30.53%，住院人均药品费用下降31.68%。

近年来的公立医院改革给人们什么感受？本次调查显示，受访者对医保支付提高的感受最明显。39.4%的受访者发现医保支付水平提高了，43.2%的受访者感觉没变化，4.3%的受访者反映降低了。药价方面，36.4%的受访者发现自己所在城市公立医院药价便宜了，42.8%的受访者反映没变化，6.1%的受访者感觉更贵了。检查费用方面，31.3%的受访者发现公立医院检查费用降低了，43.9%的受访者反映没变化，9.8%的受访者感觉更高了。在就医体验方面，33.0%的受访者发现公立医院看病难问题有所缓解，49.5%的受访者感觉没变化，7.1%的受访者反映加重了。医生服务态度方面，18.4%的受访者感觉医生服务态度变好了，53.6%的受访者感觉没变化，12.7%的受访者直言医生态度变差了。

我国医改自新中国成立以来大致经历了三个阶段。新中国成立初期至改革开放前，在我国国民生产总值很低的情况下，用仅占GDP3%左右的卫生投入，较好地满足了社会最基本的医疗卫生需求，改善了国民健康水平。但同时政府集中管理，公立医院承担完全责任的医药体制，依然未能彻底解决医药卫生资源严重短缺的问题，而且存在卫生服务效率低、资源分配不均和浪费现象。

改革开放以后，公立医院逐步引入市场机制和社会资金，药价、医疗服务价格逐步放开，医务人员收入有所提高。但同时，公立医疗机构出现公益性淡化、过分追求经济利益的倾向，形成以药养医机制。

在这种背景下，2009年实施的新医改强调公立医院公益性，试图重新依靠政府主导来解决难题，设计出“四梁八柱”的医药改革思路。之后又出台“药品零差价”、药品统购统销、管办分开等措施。改革收到一定成效，但依然未能彻底破除以药养医机制。

近年来，地方开展的医改主要是政府主导，重在破解“以药补医”机制。但一些地方的改革也曾遇到问题。

3月25日新版《重庆市医疗服务项目价格》正式实施。对六大类项目价格进行了结构调整。4月1日，重庆市卫计委、市物价局喊停实施了7天的医疗调价。原因是部分医疗项目降价的同时，治疗类项目价格却在上涨，加重了一些患者的医疗负担。

安徽严格执行药价“零差率”、医院补助主要由政府财政支持等医改措施，曾经被很多地方效仿，但是安徽近年来也出现药品匮乏、基层医疗薄弱、财政吃紧等问题。安徽医改的后续调整开始推出“加大奖励性绩效工资比重，体现多劳多得、优绩优酬”，令医生的工资直接和业务量挂钩。在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，这些调整很可能会使基层重新退回安徽模式实行之前的状况。

70.5%受访者希望看到政府明确对公立医院的补助

我国医改领域关于市场化和政府主导的争论一直没有停止过。

十八届三中全会以来，我国医改主要以公立医院改革为重点，把建机制摆在更加突出的位置。同时鼓励社会办医，允许社会资金以多种形式参与公立医院改制重组。2014年8月底的国务院常务工作会议强调医改要政府和市场“两手并用”。

北京大学国家发展研究院教授李玲指出，破除以药养医需要与人事制度、分配制度等相配合。

本次《意见》在强调公立医院公益性的同时，也关注到公立医院及其工作者的效率和回报的问题，提出了理顺医疗服务价格、建立符合医疗行业特点的人事薪酬制度等配套措施。

“此次审议通过的《意见》，可以说是继2010年原卫生部等五部委公布的《关于公立医院改革试点的指导意见》之后的里程碑式指导文件。”中国人民大学医改研究中心主任、社会保障研究所副所长王虎峰认为，公立医院改革加了“综合”二字，体现出对公立医院改革的系统性、复杂性有了新的认识，对于相关的体制机制，如医保、人事薪酬等，都提出了全面要求，这使得公立医院改革能够更加系统地推进，特别有积极意义。

不过，《意见》并未就医保、人事薪酬改革等问题提出具体方案。

全国人大代表、中国工程院院士钟南山曾以广州医生收入举例指出，大多数国家医生的平均收入比社会平均收入高4到6倍，考虑到我国国情，广州医生比社会平均收入高2.8倍到3倍的总收入相对合理。但其收入来源的分配却极不合理。他计算发现，2012年和2013年政府投入占医生总收入的比例仅为23%和24%，政府投入占比连1/4都不到。

当前的改革，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费补助和政府补助两个渠道。 河南洛阳市民邢志荣对此并不太看好，“药品加成收入是医院和医生收入的重要来源，取消后，全国公立医院那么多，财政能全部兜底吗？”在邢志荣看来，如果政府对公立医院补助不提高，医疗服务费就很有可能上涨，在此情况下，如果医保不能给予足够的支持，人们的就医负担就会加重。

为确保医改真正让患者受益，各地采取了多种措施。山东、北京等地通过政府补贴的形式，将上涨的医疗服务费用纳入医保。河南省成立郑州人民医院医疗集团，依靠保安、餐饮、物业等第三产业“反哺”医院。

调查显示，70.5%的受访者希望看到政府明确对公立医院的补助。

业内人士认为，《意见》出台后，全国将迎来新一轮医改高潮。本次调查显示，受访者对医改的三个最大期望是：降低药费（66.1%）、降低医疗服务收费（64.3%）、提高医保支付水平（61.3%）。其他期望还有：提高医院效率、医院加强服务意识、提高社区医院水平、改善医院环境、提高医生工资等。（记者 周易）

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