“健康联合体”的黄骅样本

近年来，各地在医药卫生体制改革方面进行了一系列探索，但群众看病难、看病贵的问题仍然存在，医保资金压力越来越大。

《瞭望》新闻周刊记者调研了解到，河北省黄骅市以慢病防控为切入点，向居民提供从“基层预防”到“二三级医院诊疗”的连续性卫生健康服务，保险公司参与居民健康管理，用常规的县级财政收入，通过政策机制创新撬动多方力量，整体医疗费用逐步降低，居民健康素养和健康状况逐步改善。

“只治不防，越治越忙”

当前我国慢性病发病率提升，加之人口老龄化带来的就医压力，导致门诊、住院人次不断攀升，就医费用不断提高。与此同时，我国慢性病防控工作还要加强，群众健康意识不高，医生“只治不防，越治越忙”的情况较为突出。

《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》分析评估了十年来中国居民营养和慢性病状况的变化。该报告显示，2012年，全国居民慢性病死亡率为533/100000，占总死亡人数的86.6%，远高于交通事故和灾难意外死亡，造成的疾病负担已占总疾病负担的70%以上。

中国工程院院士王陇德表示，根据最新统计数据，未来20年里，40岁以上人群中，慢病患者人数还将增长2～3倍，并且一半慢性病将发生在65岁以下人群，所耗费的医疗费用以年均20%～30%的速度增长，形势非常严峻。

业界共识认为，慢性病的发病原因60%取决于个人生活方式，而慢性病形成周期长，可防可控。如脑卒中，在控制高血压、高胆固醇等主要危险因素后，其发病率将大幅下降。

《瞭望》新闻周刊记者调查发现，当前各地医疗机构普遍存在“重治疗、轻预防”现象。比如，在一些基层医疗机构，“预防就是讲课、健康管理就是随访”的情况司空见惯。由于预防效果不明显，居民参与积极性不高，家庭医生随访经常出现门敲不开，甚至开展健康宣教需要靠发放劳保用品才能吸引老百姓。

在黄骅市市长宋忠秋看来，医疗机构如果“只治不防”，势必造成医保支出逐年增长，财政负担加大，特别是肿瘤、脑卒中、心梗等慢性病可能造成人民生活水平和生活质量的断崖式下降，这种“因病致贫”“因病返贫”的情况在农村和城市的低收入群体中屡见不鲜。

显然，改变当前“只治不防”的卫生健康服务方式已经刻不容缓。而扭转“只治不防”的关键，则是如何建立“以防为主，防治融合”的新型卫生健康服务体系和支撑性环境。

瞄准这一方向，黄骅市以“三医联动”改革为动力，以构建“健康联合体”为抓手，以家庭医生签约服务为基础，以医疗卫生信息化建设为支撑，以诊疗标准化建设和实现居民健康效益最大化为目标，从供给和需求两个方面发力，努力构建以健康为中心、以预防为基础、以治疗为保障的卫生与健康服务体系。

“健康联合体”力促“防治融合”

据本刊记者了解，2017年10月以来，黄骅市政府结合当地慢性病高发和居民医疗负担日益加重的情况，着力打造“健康联合体”。

“健康联合体”是以政府为主导、以健康医疗大数据为平台，以村级卫生室为基础、以乡镇卫生院(社区服务中心)为枢纽、以市内二级医院为龙头、以三级医院和国家级专科医疗科研机构为支撑的慢病防治体系。

黄骅市委常委、副市长靖瑞锋介绍说，“健康联合体”以基层医疗机构的家庭医生签约服务为基础，以构建职责清晰、分工协作的多层次医疗卫生服务体系为保障，以医疗保险支付方式改革为支撑，实现了签约居民“主动预防和有序就医”，社区和乡镇卫生院成了居民健康和费用支出的“守门人”。其具体措施有三：

其一，推行电子签约和书面签约同步落实。通过黄骅市健康医疗大数据平台开展电子签约，居民可随时通过系统平台联系自己的家庭医生，查阅本人和家庭成员历史诊疗记录和诊疗花费，查看个人和家人健康评估报告和干预方案。

其二，家庭医生为签约居民提供健康评估报告并制定健康干预方案，开展签约居民远程会诊和双向转诊，随时查阅审核转诊病人在上级医院的治疗过程和实时花费，同时负责签约居民在上级医院重大治疗方案的审定。

其三，建立管健康与管费用一体化的绩效考核机制。卫生健康主管部门、医保、大病经办机构，这三家联合制定家庭医生绩效考核方案，从六个方面制定考核办法，包括预防保健开展情况、规范诊治情况、协调居民有序就医情况、转诊后协助患者开展诊疗监督情况、居民健康改善状况和医疗总花费等，以考核促工作，为家庭医生开展工作指明方向。

这种“防治融合”的支付方式改革，运用保险机制，合理设置健康评估和干预技术规范，由财政出资100万元，委托太平洋寿险为签约居民提供补充健康管理意外险，签约居民严格执行家庭医生依据技术规范提供的预防和健康管理措施，如发生相关重大心脑血管等疾病，将获得政府提供的5000元定额补偿，太平洋寿险通过中国健康促进基金会公益捐赠150万元，用于支付家庭医生开展健康评估和干预的服务费用。

此外，一、二、三级医疗机构按照住院起付线“上转减、下转免”的原则，针对签约居民逐级转诊提供支持。医保部门按照以家庭医生为主体的签约人头总额付费方式进行测算，结余按比例奖励基层医疗机构。

靖瑞锋说，通过这些措施，黄骅市打通了支付与服务、支付与控费、预防与治疗的闭环，大大提升了家庭医生“管健康”的积极性，提高了居民参与预防和有序就医的积极性。

“防治融合”成效初显

本刊记者采访发现，“健康联合体”的“防治融合”，使黄骅市医药卫生体制改革实现了突破性进展。

这首先表现在政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制的防控策略建立。在创建国家级慢性非传染性疾病综合防控示范区的总目标下，黄骅通过开展社区诊断、完善区域信息平台等具体措施，各项主要指标全面提升，如辖区居民的健康知晓率大幅提高，大病、慢性病的发现率明显增长，医院用药救治更为规范，整体大病医保费用在沧州地区达到最低水平。

更直观的变化来自家庭医生签约服务质量的全面提升。本刊记者在黄骅市一些乡镇卫生院采访了解到，家庭医生团队通过手机APP实现与服务对象对接，安排签约服务包，对服务对象进行健康咨询与管理，群众通过手机APP随时进行自身健康管理，了解自身健康状况。一旦发生疾病，可在家庭医生的指导下就医转诊，家庭医生作为健康守门人，将充分发挥在医保付费控制中的作用，引导有序就医，双向转诊。

同时，基层的诊疗与预防水平也将全面提升。靖瑞锋介绍说，“健康联合体”建成后，国家专业医疗、科研机构将及时提供最权威、最先进的预防和诊疗理念与方案，三级和二级医疗机构将给予更多的技术和人才支持，基层医疗机构的诊疗能力将全面提升，疾病预防和控制手段也将更加科学合理。

骅中社区卫生服务中心的家庭医生尚国艳说，以前总觉得既然是医生，就得给患者诊病治病，但由于现实原因，自己每天真正接诊的病人并不多，内心自然而然产生失落，觉得没有前途和成就感。转变为家庭医生这个角色后，自己每天入户走访签约，与居民交流沟通，特别是看到自己为签约居民解决了很多实际困难时，会觉得很高兴、很充实，也渐渐有了成就感。同时，参加健康管理师的培训及各种慢病防治的管理培训，使自己的专业知识得到更新，技术水平和服务能力有了很大提高。

此外，群众在“健康联合体”内任何医疗机构的全部就医信息将会实现共享，也意味着诊疗效率的提高、转诊费用的降低。而全市大数据中心的运作，也将使群众在工作生活上的相关信息得到共享，获得更为便利高效的服务。

一些专家和基层干部认为，“健康联合体”有利于家庭医生为居民提供全程卫生和健康服务，对于促进居民健康和管控医疗费用具有积极意义。

黄骅市官庄乡卫生院院长付之平说，“健康联合体”服务的医保支付方式改革，真正让家庭医生成为签约居民健康和费用的“守门人”，家庭医生能够充分利用自身的医疗技术和医保控费政策，引导居民主动预防、有序就医、双向转诊，让居民和医保都从中受益。

复旦大学公共卫生学院副院长、国家卫健委卫生技术评估中心主任陈英耀说：“黄骅市全面构建预防和治疗相融合的综合防治体系，将使就医秩序更加科学合理，分级诊疗制度全面落实，医疗卫生服务质量明显改善，整体医疗费用明显降低，居民健康素养明显提升，健康状况明显改善，对‘健康中国’战略在基层的全面落实和各地医药卫生体制改革具有非常实际的借鉴意义。”

黄骅的“健康联合体”实践也得到世界卫生组织专家的认可。世界卫生组织原助理总干事陈洁评价说，黄骅市通过政策和机制保障，依托家庭医生开展医保审核和费用管理，为我国实行家庭医生制度和分级诊疗制度建设提供了现实路径。

尽管已取得一定成效，但黄骅市卫计局有关负责人表示，“健康联合体”是一项综合的系统改革工程、民生工程，在体制机制和政策保障上还有诸多问题待解决。比如，医疗与预防分家、“重治疗、轻预防”的问题由来已久，观念转变还需要一个过程。再如，医疗、医保、医药的“三医”联动改革，其协同性仍然需要上级部门协调，以打破“三医”之间的利益藩篱。此外，基层全科医生及健康管理人才缺乏，还需加大人才培养力度。(文/《瞭望》新闻周刊记者曹国厂 巩军)