智慧医保的广州实践

◇广州医保创新实践的基于大数据的按病种分值付费改革经验在全国推广，同时精准制定智能监管规则、实现就医信用无感支付等多项改革，走在全国前列

《“十四五”全民医疗保障规划》将建设智慧医保作为进一步推进医疗保障高质量发展的目标之一，既是建设数字中国的重要内容，更是建设高质量医保制度的内在要求。建设以信息化为基础性支撑的智慧医保是建设高质量医保制度的战略引擎。

近年，广州医保创新开展具有鲜明广州特色的改革试点，推动医保改革向更大范围、更宽领域、更深层次迈进，创新实践的基于大数据的按病种分值付费（DIP）改革经验在全国推广，同时精准制定智能监管规则、实现就医信用无感支付等多项改革，走在全国前列。

数据驱动 按病种分值付费改革

随着2019年初医保系统机构改革推进，广州市医疗保障局（下称广州市医保局）成立，原来分散的医保决策和监管职能集中为一体，建立了统一的医疗保障行政监管体制，广州医保进入高质量发展的快车道。

怎样让参保人的“救命钱”每一分都用到实处，发挥最大效用，同时激励医疗机构提高诊疗水平、服务质量？广州市医保局决定从医保支付方式改革入手，利用现代信息技术提供的大数据大胆探索，构建起“总额预算支持正常增长、病种分值引导合理施治、费用支付体现激励机制、智能监控加强过程管理”的治理体系。

广州市率先实践基于大数据的按病种分值付费。在原按项目付费方式下，由于医生与患者存在信息不对称，容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，不仅造成医疗资源浪费，还损害了参保人的利益。

为推行按病种分值付费改革，广州收集了三年间800余万份病案的大数据，形成1.2万个核心病种组和25个综合病种组，计算相应的病种分值作为付费基础，并设定全新规则：

一是运用大数据手段，实现病种本地化。按照“疾病主要诊断+治疗方式”的组合对历史数据进行聚类分组，以病种作为付费单元，形成初始病种目录库，并筛选病例数较多的病种作为核心病种，其他占比较少的病种归为综合病种。

二是采取基准病种法，实现分值精准化。按照各病种与基准病种次均医疗费用的比例关系确定病种分值。通过大数据分析对费用影响较大的因素，建立辅助目录，对辅助分型病例、偏差病例进行分值校正，对特殊病例经评议后按实际费用计算分值，确保病种分值契合诊疗成本、反映疾病严重复杂程度，提高医保精准支付水平，促使医疗机构进一步保障患者住院需求。

三是综合多方因素，实现医院系数差异化。运用基本系数反映不同级别医院的费用差异，综合多维度评价指标形成加成系数，通过分值加成，激励或约束医院，引导医院提升服务水平、合理定位发展，保障特殊群体和危重病人就医。

目前，广州医保基于大数据的按病种分值付费改革已覆盖全部住院定点医院，惠及广州1400万参保人。该项改革打破了传统的项目付费、定额付费方式，协同推进医保、医疗、医药改革，促进医保事业更高质量发展。

一方面减轻了参保患者看病负担。改革后，广州共有3125个病种次均费用显著下降，占全部病种的31%。全市医疗费用增长速度下降，切实减轻了参保人经济负担。

另一方面是更好发挥医保支付的杠杆作用，促进医院更好发展。全市住院患者平均住院天数下降8.4%，三级医院病种的时间消耗指数下降11.7%，改革后获得医保结余奖励的医院数量和比例均显著增长。全市三级医院老年患者收治比例提高17.5%，病例组合指数（CMI值）从1.16提高至1.24，基层医院收治长期住院患者的例数、费用及平均住院天数均增长超过30%。此外，让轻病回归门诊，每年减少不必要住院5.6万人次，住院患者人均住院次数下降5.8%，专家病例评审得分逐年提升。

2020年10月，国家医保局在广州召开全国DIP试点推进暨培训会，将广州经验做法上升到国家层面推广；2021年12月，广州成为国家DIP付费示范点14个城市之一；2022年9月，广州成为国家DRG（按疾病诊断相关分组）/DIP功能模块监测点首批6个城市之一。

多项改革 跑出广州医保加速度

2016年8月，广州率先在全国启动“互联网+医保”移动支付试点工作，在全市定点医疗机构推广应用，截至今年10月，医保网上移动支付应用累计实名认证用户共1300万人，金额累计超12.8亿元。2020年2月起，持续拓展医保移动支付应用场景，打破传统业务流程，将“群众跑”变成“数据跑”，目前全市已有41家医疗机构开通医保“互联网+”复诊诊疗服务。

同时，面对就诊过程中需多次缴费操作、因费用不足延误病情救治等痛点，如何从时间成本上降低损耗也成为医疗机构改革的重点。

今年7月，广州进一步开展住院就医信用无感支付试点工作。符合申办条件的医保参保人开通服务后，免除所有诊间排队环节，住院押金及医疗费用通过其信用就医账户额度无感支付，帮助患者有效缓解住院押金和自付医疗费用的垫资压力，患者等账单日再还款即可。

广州市医疗保险服务中心副主任潘惠娟介绍，“医银创新项目”是广州医保深入落实“我为群众办实事”、创新医保治理、全面推进医保服务能力建设的重要举措，通过金融赋能、信用赋能、信息赋能，为全市参保群众提供更加优质高效的医保便民服务。

在医保基金的监控中，广州医保致力打造大数据智能监控示范样本。

作为囯家医保智能监控示范点建设城市，广州高起点建设了DIP系统、智能监控系统、智能审核系统、药店联网监管系统，通过建立虚假住院、低标入院和高套分值预警等10个大数据模型，以及过度诊疗、就医聚集行为等34个监管规则，将与医保基金使用相关的所有数据纳入自动实时监测预警，实现险种、机构、人群全覆盖，真正给基金监管装上“电子眼”“扫描仪”，医保基金监管从人工核查为主向全面智能监控转变。

2021年7月，国家医保局对广州智能监控示范点建设进行总结评估验收，结果为“优秀”。

多方位探索智慧医保

当前，广州医保正扛起职责使命，全力推进医疗保障事业高质量发展。

医保支付方式改革方面，广州将持续深化基于大数据的按病种分值付费改革。潘惠娟对记者表示：“医保支付方式改革能促进医疗机构规范诊疗行为、控制成本、合理收治和转诊，同时也是引导医疗资源合理配置和患者有序就医的重要杠杆，未来广州DIP改革将基于大数据，从遵从临床路径变为引导医疗行为，最终向达成促进医疗资源合理化分配的目标迈进。”

作为国内首个上线国家医保信息平台的超大型城市，未来广州市医保局将按照国家和广东省的部署要求，持续优化完善国家医保信息平台建设，推动医保改革政策落地见效。同时，不断推动医保经办服务提质增效；推广就医信用无感支付，进一步扩大应用覆盖面。