青海居民扎西闹布展示参加医疗保险后报销的医药费

培育商业健康险

如何更好地应对大病风险，盘活医保资金，商业保险杠杆的角色不可或缺。记者采访了解到，青海、安徽、江西等地的改革探索，尝试用商业保险四两拨千斤的“巧劲”，应对大病，试行效果较好。国家大力提倡和推行的商业健康险，也将为百姓健康带来更加周全的呵护。

商业保险盘活医保金

“医药费超过8万元的部分，还能再报销50%。”江西多地的重病患者告诉记者，自从开始试点大病保险，他们发现，看病花的钱越多报的也越多。

群众不用额外缴纳大病保险金，政府从基本医保的“蛋糕”中切出一块专门用于大病保障，基于结余基金和年度增资建立的大病补充保险目前已在江西各地铺开。

“发挥基本医保的基础性作用和保大病两者之间并不矛盾。”河南省卫计委农村卫生处处长王耀平认为，当前基本医保的保障重点已由扩大范围转向提升质量，特别是向保障大病倾斜。

记者在部分地区采访了解到，政府利用城乡居民医保结余资金向商业保险机构购买大病保险，不用额外增加群众负担，江西、青海等地10万元以上的医疗费用报销比例达到70%～80%。

“大病保险保障制度的推出恰恰弥补了医保体系中一直存留的短板。”江西省卫计委基层卫生处副处长王秀珠说，江西省自2013年开始在新余等地区试点大病保险制度，多层次的医疗保障体系在试点区域内实现统筹和完善，无论城乡患者，在统筹区域内定点医院就诊，合规医药费用超过基本医保8万元封顶线后，其余均纳入大病保险报销范围。

保险公司进医院打响“控费战”

“一名患者一天不可能用100袋氯化钠注射液。”这是人保健康驻新余市人民医院工作人员李丽巡查患者孙玉辉电子病历后的第一反应，后经医务人员核实，医生开医嘱时误将1写成了100。孙玉辉告诉记者，100袋氯化钠也就300多元，若非保险公司工作人员发现，自己根本意识不到。

江西新余是较早将商业保险引入医院和医保的地区。通过市场力量介入医保审核，新余人民医院的三项指标出现明显下降：次均住院费用增幅，从2011年的14.02%下降到2012年的2.9%；每床平均住院日费用增幅，从21.42%下降为6.98%。该院的医保科长万明介绍，这些指标的变化意味着“小病大治”“压床”“大处方”等过度医疗行为得到有效遏制。

2008年以前，新余市城镇职工大病保险曾先后与多家商业保险公司合作，但均因为亏损无疾而终。人保健康新余中心支公司副总经理叶丽萌认为，此前商业保险公司仅充当医保部门“出纳”角色，未主动参与医疗费用支出过程管控是导致亏损的主因。

如今，商业保险公司驻医院工作人员通过新余市人民医院的HIS系统，可实时查询医生电子处方和医嘱。通过医保部门“医疗保险管理信息系统”，可实时查询全市范围内医疗报销情况，两种方式结合，打通医院和医保部门间的信息壁垒，对医疗费用支出情况进行预警提示，并有针对性实施重点管控。

大病保险还需撬动市场力量

专家称，目前我国多地试行的大病保险其实质上还是基本医保的一部分——统筹资金来源于基本医保、保障范围是所有参保对象，这种“普惠制”的大病保险并没有考虑商业风险系数，并不能算真正意义上的市场化运作的商业保险模式。

在调研中，记者发现，有的地方背离了“风险共担”的政策导向，保险公司“保本微利”的目标难以实现，影响到制度的可持续性；有的干部担心筹资标准过低，资金总量有限，影响到财务运行的可持续性；有商业保险公司认为与医院之间的诊疗信息共享程度偏低，影响到医疗资源的合理分配和可持续利用。

中国人民财产保险股份有限公司青海省分公司副总经理杨小钊说，仅从大病保险业务来看，目前公司无利润，只有亏损的可能性。青海省地广人稀，边远农牧区服务网点建设的一次性投入支出不算，仅仅日常耗材和人员工资靠4%的服务费都不足以抵补。而且，根据协议规定，如果有结余的基金，要进入基金池用于提高保障水平或滚存到下年度，如果“赔穿了”，超出部分由保险公司和政府均担。长此以往，势必影响保险公司的积极性。

中国社会科学院经济研究所公共政策研究中心副主任杜创认为，从商业保险机构本身来说，商业保险市场是开放竞争市场，商业保险公司最重要的竞争力，来源于专业风险管理评估能力和优质服务。在公开、透明的市场竞争机制下，为实现更多的市场占有率，在与市场对手的竞争中形成优势，就会倒逼保险公司不断提高专业能力，不断完善服务水平。

商业健康保险不可或缺

不久前，国务院办公厅印发了《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，提出到2020年，基本建立市场体系完备、产品形态丰富、经营诚信规范的现代健康保险服务业。

据介绍，商业健康保险是由商业保险机构对因健康原因和医疗行为导致的损失给付保险金的保险，主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及相关的医疗意外保险、医疗责任保险等。

保监会统计数据显示，2013年，我国商业健康保险保费1123.5亿元，同比增长30.2%；2014年1月至7月，保费1005亿元，同比增长51%。尽管保费每年都在增长，但健康险在整体保险市场中的份额还很小。据统计，目前我国商业健康保险保费在总保费中的占比不足7%，而成熟市场一般在20%-30%；健康保险支出在我国医疗卫生费用总支出中占比不足2%，而发达国家一般在10%左右。

当前医改已经进入深水区，多方参与才是推进改革的动力。虽然我国基本医保覆盖率已经达到95%以上，但基本医保不等于全面医保，更不是提供全民免费医疗，要获得更好的医疗服务、减轻个人负担，商业保险不可或缺。发达国家经过多年的摸索，大多通过引入商业保险来分担医疗费用负担。有条件的家庭和个人购买相应的商业健康险种，既是自我保障，也是一种理财。此外，通过保险公司的反向监督也是降低医疗费用的关键，在一定程度上可以约束过度医疗行为。

记者调查发现，目前，国内保险业的销售误导、理赔难等问题在一定程度上造成了国人不信任、不理解、不愿买保险，保险意识整体较低。业内专家表示，随着现代健康保险服务业的建立，这一现状将得到逐步改善。商业健康保险将成为基本医保、大病医保外，又一道保障网。

引导慈善救助正能量

近年来，慈善组织越来越多地参与到社会大病救助活动中，在大病保障体系中的表现颇为“抢眼”，慈善救助的“正能量”为贫病交加的重病患者家庭带来了另一种希望。

记者调查发现，如何让社会慈善救助与政府救助“无缝对接”，让其发挥更大效力，成为很多慈善组织和一些地方相关部门正在探索的课题。

“幸运儿”仍是少数

重庆梁平县梁山街的蒋梁蔚7个多月时被检查出患有先天性心脏病。一年前，在爱佑华夏慈善基金会 “爱佑童心”救助项目的支持下，他成功在第三军医大学新桥医院接受了手术，现在终于能像其他孩子一样无忧无虑地玩耍了。

与蒋梁蔚相比，山西省左权县麻田镇6岁的李光宇则没有那么幸运。2010年8月底，他被诊断为脑积水。父亲李彦文从亲戚朋友那里东拼西凑借了5万元钱，带着他去北京看病。“北京的专家会诊后，说孩子小脑上长了一个囊肿，导致小脑萎缩，同时还有脑膜炎、肺炎和癫痫。”李彦文说，他儿子看病一共花了10多万元，新农合报了2万元，至今仍欠着别人8万元。

中国红十字基金会发布的《中国儿童大病救助与慈善组织参与现状报告》显示，2012年全国70多家慈善组织开展了130多个儿童大病救助项目，覆盖了10多种儿童重大疾病，但主要是唇腭裂、先天性心脏病、白血病等。

中国红十字基金会项目管理部部长朱爱晶说，慈善活动也要讲究效率和成本。慈善组织开展大病救助项目往往主要针对花钱少、见效快的群体和病种，比如儿童先天性心脏病、唇腭裂等，这些项目一般只需要几万元，并且很快能得到治愈。因此，更易于获得慈善组织的救助。而其他病种如脑瘫、癫痫等病种，治疗时间长，花费比较大，效果不明显，就很难列入慈善项目。

中国公益研究院院长王振耀介绍，目前中国慈善组织的大病救助具有很强的选择性，申请者首先要符合专项救助项目的病种、年龄等条件，其次要通过是否适合救助等筛选，很少有针对中老年人大病的慈善救助项目。

信息共享平台亟待建立

除了慈善组织救助，近年来，通过舆论关注、社会人士主动捐助成功获救的案例也让许多重病患者看到希望之光。然而，记者调查发现，“草根慈善”参与救助常常是跟随舆论关注热点，而并不是按照病人的病情轻重缓急、家庭承受能力来选择救助对象。而社会舆论一旦“退烧”，救助无以为继的情况也让慈善救助的效力打了折扣。

山西省左权县泽城村村民王志华3岁的女儿子怡患有“贲门失弛缓症”，无法咀嚼，发育迟缓，瘦弱不堪。王志华不得不每天“嘴对嘴”喂食。“喂食爸爸与女儿”的故事经媒体报道引起社会关注，社会各界纷纷为其捐款。记者采访时发现，就在其治病的山西省儿童医院，同病房的不少儿童家庭条件更差，治病花费更高，一些家庭甚至卖了房子给孩子看病，住院时大人孩子一天三顿稀饭咸菜。

山西省儿童医院血液科主任郝国平等认为，对符合标准的大病救助贫困家庭，应从入院前就有专门机构审核，入院后实行“绿色通道”，减少此类现象发生。

随着我国慈善事业的发展，慈善组织在大病救治方面存在着较大的提升空间，与社会保障之间缺乏完善的信息衔接平台、有效的沟通机制，已经成为当前慈善组织实施救助的最主要制约。

“如果能够以社区为平台成立社会救助协调中心，充分利用和发挥民政系统的作用，使不同的慈善组织之间能够共享他们所救助患者的信息，一方面能避免重复救助，另一方面，通过官方信息系统，慈善组织也能更加高效、科学的寻找合适的救助者，为慈善大病救助工作降低搜寻成本，提高救助的准确性和可及性。”朱爱晶说。

对此，业内专家建议，应首先做好基本医疗保险和国家医疗救助、慈善组织医疗救助的衔接，建立并逐步形成“医疗救治→基本医保报销→国家医疗救助→慈善组织救助”的报销和救助流程，而非目前的“医疗救治→慈善组织救助→基本医保报销”的模式。

此外，还应加强慈善立法，对慈善组织医疗救助的运作和监管加以规范，明确慈善组织、医院、患者的权责。通过“慈善市场”自由配置救治资源，通过规范和引导，使慈善救助成为大病保障体系的有益补充。（采写：刘翔霄 鲍晓菁 高皓亮 王大千 甘泉 韩振 策划/编辑：苏娅）

版权声明：凡本网注明"来源：半月谈网"的所有作品，均为半月谈网合法拥有版权或有权使用的作品，任何报刊、网站等媒体或个人未经本网书面授权不得转载、 链接、转帖或以其他方式复制发布。违者本网将依法追究法律责任。如需授权，点击 获取授权