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法治周末:私人诊所“围城”

2017-04-20 22:10 作者:赵晨熙 来源:法治周末 编辑:常磊
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“机不可失,失不再来。”北京市一家三甲医院的骨科医生魏亮最近的一条朋友圈点赞评论数暂列“本年度第一”。他知道,是自己分享的那条新闻链接“帮”了他。

 
2017年4月1日,《国家卫生计生委关于修改〈医疗机构管理条例实施细则〉的决定》正式施行。对于广大医务工作者来说,此次调整的最大亮点就是删除了原实施细则中第十二条第一款第三项“医疗机构在职、因病退职或者停薪留职的医务人员不得申请设置医疗机构”的内容。
 
这意味着国家对在职医生申请开办医疗机构进行了“松绑”,在职医务人员可以选择自主创业,申请开办个人的医疗机构。
 
“‘魏氏正骨’这次是不是有戏了?”一位朋友的评论让魏亮陷入了沉思,他曾多次和朋友信誓旦旦地表示以后要开一个自己专属的骨科诊所,如今机会来了,他会如何选择?
 
从“单位人”变“社会人”
 
因为想要出去单干的“豪言壮语”,魏亮平时没少被朋友笑话“天真”,但实际上,有创业想法的医生并不在少数。
 
近期,由医学网站“医脉通”对1081名医生所做的一项调查问卷就显示,有62%的医生都有创业意向,开个人诊所则成为创业方向的首选。
 
机会摆在眼前,魏亮却犯起了嘀咕,自己真的有这个能力和魄力吗?且不论自己现在是否具备开诊所的实力,即便能开,时间精力上恐怕也是分身乏术。
 
如今是主治医师的魏亮一周除了要坐至少3天的门诊外,还要亲自上阵做手术,并且每天都要对住院病人进行查房。除此之外,为了进一步晋升,他还要兼顾一些科研项目,并准备自己专业研究领域的论文。
 
“8小时工作时间对医生来说几乎是奢望。”这也令魏亮深深怀疑,如果在此基础上再开个诊所,还有精力去管吗?
 
相比这些个人原因,魏亮更担心的是这种选择会不会“断送”自己的前途。
 
医生职称的评定,虽然要综合业务能力、发表论文数等,但医院方面的权限也不容忽视。魏亮知道,不论是此前推行的医师多点执业,还是一些医生在外接的“私活”,对医院来说都是很忌讳的。因为医生分散精力不但会影响工作量,一旦出现医疗事故,不光本人要担责,所在科室甚至整个医院都会受到影响。
 
“在职开诊所,必然会牵扯精力,影响在任职医院的工作量,如果因此影响到未来职称的评定,诊所无疑也会受影响。”魏亮明白,诊所不同于公立医院,必须靠医生和其所在医院的“金字招牌”才能立住脚。
 
魏亮的担忧不无道理,在卫生法专家卓小勤看来,如果不能让医生从单纯的“单位人”真正变成“社会人”,在职医生开诊所恐沦为空谈。
 
解决这一问题的根源在于协调好在职医生在医院的工作与开设私人诊所的利益分配。在不少欧美国家以及中国香港、台湾等地采取的是医生与医院签订全职合同或兼职合同的做法。比如,在外开设个人诊所的医生会与医院签订兼职合同,注明工作内容、时间、薪酬支付等内容。
 
卓小勤在接受法治周末记者采访时指出,推行类似这种医疗机构全日制与非全日制医生区别聘用制及薪酬待遇等改革,既有助于进行工作的合理划分,也能降低医院自身的成本,对医院与开设诊所的在职医生而言均有益处。
政策的转变虽让魏亮激动却不敢轻举妄动,“可能还得看看后续的政策吧”。但魏亮至少觉得,自己的梦想算是有“盼头”了。
 
入门关难过
 
与魏亮相比,曾经和朋友合伙在四川成都开过诊所的谢明辉算得上“把理想付诸了实践”,但如今他却选择了回到北京的一家综合三甲医院,重新当起了一名“体制内”的医生,开诊所的那段经历被他打上了“不算愉快”的标签。
 
5年前,从美国深造归来的谢明辉顺利地进入到了北京一家三甲医院工作,凭借着精湛的医术加之对患者认真负责的态度,谢明辉在眼科专业领域内名气渐大,前途“安稳而光明”。
 
然而,一次假期和朋友去台湾旅游的经历,让谢明辉有了自己“闯一闯”的想法。
 
出于职业敏感性,在台湾旅游时,谢明辉也顺便跑了当地的几家医院,他发现当地的公立医院并没有类似北京这样人满为患的情况。
 
“因为很多患者都被私人诊所消化了。”谢明辉向法治周末记者介绍,台湾的私人诊所很多,而且很多诊所看似非常“随意”,比如,医生自己的家就是诊所,家人在二楼生活,一楼就是医生为病人诊疗的地方。
 
“台湾的私人诊所,有些医生一周要工作6天,每天工作10小时以上,但这种家庭式的就医模式令他们依然有时间可以陪伴家人,收入也较为可观。”
 
在美国学习时,谢明辉就曾对当地私人医生和私人诊所的发展很感兴趣,台湾之行的发现再次令他萌生了开办私人诊所的想法。
 
无独有偶,同行中有一位在四川成都医学院的同学同样对开诊所“酝酿已久”,两人一拍即合,决定共同创业,开办一家眼科诊所。
 
与成都相比,谢明辉觉得北京的医疗市场潜力更大,便自告奋勇做起“先期侦查”,不料仅仅是选址的第一步,就打了他个“措手不及”。
 
在查阅相关政策规定后,谢明辉才发现原来私人诊所在选址上是有不少限制的,比如,诊所与同类性医疗机构及公立医院有具体的距离限制;一定距离内也不能开设多家诊所……
 
考虑到眼科专业的患者群体以学生为主,谢明辉把周围是否有学校作为了选址的一个重要条件,但实际中要不就是有学校、有社区的地段,在规定距离内还有其他医院;要不就是距离符合,周围却又太偏僻;好不容易碰到合适的地段,附近又没有空店面可供出租。
 
奔走选址的那段时间,谢明辉还没有正式离职,白天依然要正常在医院接诊,只能利用下班时间寻找店面,即便疲惫,但他依然干劲十足。他在车上放了一个小本子,遇到合适的地方,就马上记录下来,然后怀着要把门面布置成什么样、以后如何接待患者的憧憬,开车奔赴下一个地区。
 
半个月的时间,谢明辉最终选定了朝阳区和海淀区的两处地址,当他向卫生部门递交相关材料时,却被直接拒绝。“目前该区域没有新增民办医疗机构的相关规划布局,不能批办诊所。”谢明辉记得拒绝的理由很简单。
 
后来,他还托关系打听到了一个“小道”消息,北京的北边和东边一般没有办私人诊所的规划,南边的可能性相对大些。
 
“开诊所首先要由当地的卫生部门进行行政审批,这是一个极难的开始。”卓小勤坦言,私人诊所开办之前大多会因各地的布局规划等面临选址的“卡位”,而除了牙医、中医等诊所外,类似全科类、西医类诊所的审批往往也面临被拒的风险。
 
“这与相关部门存在的民办医疗机构应与公立医院‘让利’;对民办医疗机构以‘堵’代‘管’等传统观念有关。”卓小勤直言。
 
有技术更要懂经营
 
“出师不利”的谢明辉与朋友开始了新一轮规划,最终考虑到北京地区房租较高,且当时不论是公立眼科专科医院还是私人专科医院都存在较大竞争,最终“转战”成都。
 
经过多次选址,诊所最终在成都武侯区落定,由于当时不允许在职医生开诊所,谢明辉毅然向医院提出辞职,开始“单飞”。
 
如果说选址只是开诊所的第一关,那么其后的环节更可谓步步为艰。
 
依照规定,申请经营医疗机构还需要向相关部门提供个人身份证、医师执业证、医师资格证、离职证明、房产租赁证、医疗机构设置批准书等十多个证件,而每一个证件背后同样隐藏着不小的工作量。
 
比如,在向卫生部门提交的医疗机构设置可行性报告申请中,要包括诊所的组织结构和人员、器械配备以及供电消防设施等情况。这意味着,诊所即便可以顺利开办,也要经过卫生、消防、环保、工商等众多部门的许可,每个部门审批都要一整套申报程序,其中也不乏重复性。
 
为了诊所能尽快运作,谢明辉与朋友开始“分工”,对当地熟悉的朋友负责诊所后续的审批事宜,谢明辉则开始筹备诊所的“软硬件”——人员与设备。
 
房租是诊所成本中的一个“大头”,一个像样的诊所起码也要百平方米规模,不算装修光一年房租少说也要十几万元,而类似眼底照相机、超声生物显微镜、角膜内皮镜等这类诊疗必备的设备同样价格不菲。
 
医生、护士的水平高低直接影响患者的就医体验,但招聘却不是易事。“大医院有优质平台和发展机会,因此不论是刚毕业的学生,还是小有名气的医生,显然都更希望到大医院深造,而不会选择一个名不见经传的诊所。”因此,诊所只能在薪金待遇方面更为“慷慨”,同时为每名医生都购买医疗责任险,解决医疗纠纷的后顾之忧,但也进一步增加了运营成本。
 
尽管朋友拉来了一位投资人,但整个筹备过程,谢明辉还是必须“精打细算”,这让他觉得自己不像个医生,反倒更像个生意人,这种感觉在诊所开业后愈发强烈,“光有医术不够,诊所更要靠市场经营”。
 
长期以来,我国患者形成的观念是“我跟医院走”而非很多西方国家的“我跟医生走”,这也使得大医院患者络绎不绝,诊所病源则要努力争取。与附近学校合作,免费定期为学生进行眼病筛查;与一些配镜验光机构合作,为高度近视的顾客做视力矫正,有时必须通过费尽心思地想出一些“优惠”服务,才能逐步扩大诊所的业务范围,提高知名度。
 
医保报销是诊所的弱项,如果在药品定价和常规诊疗收费上与公立医院打“价格战”,将难以满足经营成本;定价过高,患者又不买账。因此,只能在收费模式上创新,比如,实行一体化的诊疗费,费用包括医生诊金、常规检查和几日用药等。
 
定价、税收、人事管理……尽管自己主要负责诊所的整体诊疗服务,但各类琐碎的事务还是不可避免地影响着谢明辉的工作。患者对私人诊所的“成见”,更是让他觉得与当初“只想为病人提供更周到医疗服务”的初衷渐行渐远。
 
“我国患者对私人诊所的包容度是较低的。”在开诊所期间,谢明辉对此深有感触。
 
在三甲医院出诊时,谢明辉留给每位患者的时间仅有几分钟,往往上一位患者还没看完,下一位已等不及叫号,提前推门而入。私人诊所留给患者的时间更长,谢明辉也能耐心结合每名患者的特点细致地制定专属诊疗方案。但有些病并非短期内就能见效,患者及家属显然不愿意把更多时间“耗”在诊所,“有这功夫医院早治好了”“看病真得去大医院”这样的话在当时的谢明辉听来格外“刺耳”。
 
没那么简单
 
相比能够满足医生理想这样较为“官方”的理由外,开诊所最实际的莫过于经济利益,在上述对医生创业意向的统计中,有75%的医生都直言创业是为了提高收入。
 
“开诊所大多能挣钱,但相应的风险和辛劳也是难以想象的,如果只追求医生的本职医疗服务,不考虑商业因素等,也注定走不长。”经历过谢明辉才明白,当初自己“只想找一个安静的地方,专心给人看病”的想法太过幼稚。
 
自从合伙开办诊所后,自己在和一些同行朋友吃饭时,总会被戏称“谢老板”,但实际上谢明辉知道,很多知名医生是“不屑于”开私人诊所的。
 
他的一些朋友是国内的学科带头人,聊天中他也得知这些人的诊疗范围其实早已突破了本地医院的局限。有的会应邀去外地专程为求援的医院或患者诊疗;有时甚至会出国帮助诊疗。对就职医院而言,只要这些医生不影响本职工作,也基本不会干涉。
 
路费、出诊费、手术费能带来可观的收入,最重要的是他们不用费心去找病患,去准备各类医疗设备,只需发挥自己高超的医术,就可以名利双收,而开诊所显然要比这难得多。
 
现实不断消磨着最初的梦想,逐渐萌生退意的谢明辉最终在得知朋友有意加盟其他医疗机构时选择了退出,重新找到了一家公立医院任职。
 
谈起此次政策后是否会尝试边在职边开诊所,谢明辉笑着摇头,并告诫“后辈”,“医生开诊所远不是说说这么简单”。(记者 赵晨熙)


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