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新民周刊:开在妇产科的“MBA案例课”

2016-06-24 09:00 作者:黄祺 来源:新民周刊 编辑:常磊
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“好的,下面讨论一下这个案例。患者34岁,孕17周,有慢性肾炎……”赵爱民医生站在讲台上,操作面前的电脑PPT,大屏幕上,同步播放着案例内容。讲台下,是一百多名医生护士,神情专注,甚至有些过于严肃。

“当班医生是谁?先说说当时情况。”

……

“下面谁愿意站起来谈一谈,有什么办法可以避免目前这个结果?”

……

如果忽略讨论的内容,单从形式看, 6月13日傍晚正在进行的这一幕,俨然就是一堂MBA案例分析课。台上的“老师”一步步追问,一步步引导;台下的“学生”,从各自不同的角度,表达观点,寻找解决问题的途径。

“课程”的真实名称是仁济医院妇产科科会,每个月举行一次,这个传统,从解放前坚持到现在,已经有几十年历史,老一辈医生说,“文革”期间科会也未曾间断。

在我们都越来越迷恋网络上虚拟的交流形式时,仁济医院妇产科却还在坚持人人到场的传统交流方式。

上海交通大学医学院附属仁济医院妇产科,年门急诊量高达22万人次,年收治住院病例1.1万人次,年手术8000多例,在全上海综合性医院妇产科中居首位。而且,仁济医院产科是国家卫生部临床重点专科、首批上海市危重孕产妇会诊抢救中心,产科患者中50%以上是危重疑难病人。每三天,这家妇产科就要抢救一位告病危的孕产妇,因此,这个妇产科对医生技术水平的要求更高,遇到医患问题的可能性更高,对医护人员沟通能力的要求更高。

病例讨论会,其他医院、其他科室也有,但很少有科会像仁济医院妇产科的科会一样,融合了学科发展、医德医风及业务学习这几个医疗最核心的内容,让所有医护人员在讨论中互相学习与思考。

所谓“医德医风”的讨论,很多情况下是将病人投诉、纠纷案例拿出来,分析经验教训。这个做法在医患关系紧张、职业环境不好的当下,有着特别的意义——多数患者对医生或者医院的不满,并非因为医疗本身,而是产生于沟通环节。医生护士们通过一个一个案例的讨论,寻找与患者更好沟通的方法,改善医患之间的信任。

一张空床引发的投诉

傍晚5点半,仁济医院东院教学楼六楼的演讲厅,基本坐满,一些医生手上拿着“汉堡”,以备科会“拖堂”。仁济医院妇产科每月一次的科会,选择在大多数医护人员下班以后进行,除了上班和值班的人员,仁济医院东西南三个院区妇产科的医护人员全部到场。

妇产科科会主持人是妇产科副主任赵爱民教授,简单的开场白后,赵爱民直奔主题,在大屏幕上播放这次科会需要讨论的第一个案例。

一个多月以前,五一劳动节的前一天,仁济医院位于外滩不远处山东路的西院,向东院转来一位患者。女患者34岁,怀孕将近18周,肚子里是她的第二个宝宝。按照普通孕妇的情况,怀孕18周左右是孕期比较安全的阶段。但,世间总有意外与不幸,这位孕妇前一天到医院检查发现胎儿已经死亡,同时,孕妇有慢性肾炎。

胎死腹中,需要立即引产,否则,等到死胎自然从子宫中脱落,有可能引发大出血,严重时会危及孕妇的生命安全。考虑到孕妇特殊的身体情况,仁济医院西院医生将她转诊到对危重疑难孕产妇救治有着丰富经验的仁济医院东院。

“考虑到第二天就是五一节假期,她这样的情况,先收入院是最安全的,如果等假期结束后再入院,万一在家里出意外,对病人来说非常危险。”当时的负责医生祝捷回忆道。但妇产科床位紧张,急诊收治入院的患者,几乎不可能立即得到正式床位。

这位孕妇办理好入院手续后,护士带她到走廊加床,安排了屏风作为临时的隔断,以保护患者隐私。入住后,孕妇家属发现病房里有正式的病床是空着的,向医生提出“为什么有空床不给我们住”。医生进行了说明,虽然这场对话谈不上“愉快”,但也没有出现明显的纷争。

入院当天,患者顺利地完成了相关检查,随即接受了引产手术。住院48小时后,患者出院回家。

对于一个每天要做几十台手术的妇产科来说,这位患者的手术顺利完成,没有什么特别,也没有给医护人员留下特殊的印象。因此,两天后收到患者家属的投诉时,祝捷医生非常意外:“从医疗本身来说,患者接受治疗的过程没有一点问题,非常顺利。”

患者家属投诉的内容其实也并非对治疗本身提出异议,而是再次质疑为什么有空着的正式病床,却让患者住走廊加床。家属的不满可以说与医疗本身无关。

为什么一次医护人员看来很顺利的治疗,却换来投诉?如何避免类似的情况发生?为了解决这两个问题,这个特别的案例被送到了妇产科科会上。

当事医生首先被要求说明情况,详细分析当天细节,寻找引发患者不满的地方。但案例讨论更重要的目的,是避免再蹈覆辙。为此,主持人赵爱民,要医生们谈谈有没有办法避免这次投诉的发生。

病区护士长站起来发言。“我觉得还是沟通不够,解释得不够。当天的空床,是留给预约手术患者的,预约患者第二天就要入院手术。我们这样的妇产科,预约病人可能已经排了一两个月的队,而且是大手术,术后需要吸氧、心电监护,必须要在正式床位上住院。所以空床我们必须保留给预约患者。如果我们好好地解释,相信多数人都会将心比心,能够理解。”护士长继续说:“另外,我觉得转院医生,应该事先向患者做好说明,告诉她到东院来床位紧张,很可能是要住走廊加床的。如果事先有这样一个心理预期,到住加床的时候,患者有心理准备,接受起来可能就要容易一些。”

几位医护人员从各自角度表达了自己的看法,最后,赵爱民做总结点评:“这件事说明,我们的医护人员在沟通方面可能还是有问题,我们常常说做医生要有人文关怀,沟通技巧就是人文关怀的一部分。俗话说良言一句三冬暖,一句话可能就会改变一个事情发展的方向。”

赵主任点评后,会场出现了短暂的静默,也许在一百多名医护人员心中,对于医患关系的处理,都在做自己的思考。

用案例教育年轻人

仁济医院妇产科科会第二个案例,与医疗技术有关。

今年3月,一位34岁孕妇出现“胎儿窘迫,活跃期停滞”。所谓“胎儿窘迫”,意思是由各种因素引起的胎儿缺氧、酸中毒为主要特征的综合征,如果不能及时干预,胎儿窘迫会危及胎儿的健康和生命。

由于病情紧急,妇产科马上安排急诊手术,对患者施行剖宫产手术。主刀的是一位年轻医生,手术台上,医生发现病人盆腔严重粘连,手术中发生了膀胱损伤。所幸,年轻医生发现情况后赶紧找到上级医生,及时修复了损伤的部位,后来患者恢复良好。

“经验?教训?能否避免?”大屏幕上,三个红色的问号被放得很大。

主刀的年轻医生首先被点名要求说明当时的情况,个子小小的年轻女医生站起来,有些尴尬。“你介绍一下当时情况,这不是批评啊,我们希望这个事情能让年轻的医生们得到教训。”赵爱民医生急忙补充。

从年轻医生描述的过程看,这次损伤也许有可能避免。如果在发现盆腔粘连时,年轻医生能马上呼叫上级高年资医生来援助,由于高年资医生经验更加丰富,技术更加娴熟,手术结果可能就不一样了。

已经85岁高龄的老主任洪素英,每次科会都坚持参加,听了这个案例,洪教授也想谈谈自己的感受。“我做了那么多手术,说实话没有发生过膀胱损伤,帮别人修补的情况倒是不少。为什么呢?大概是因为我比较胆小。我想对这位年轻医生说,自己拿不准的时候,要赶快叫上级医生。我年轻的时候,一看到情况不一样,马上就叫老师来看看,我就偷到师了,对自己有好处,我下次就可以做了。”

赵爱民主任也谈起了自己的体会:“有人会觉得叫上级医生来没面子,不要有这个想法。我记得好多年前有一次手术,狄文主任把我叫去讨论,当时我很惊讶,狄主任是资深的医生,我资历比他浅,怎么会叫我去讨论呢?但就是这次探讨,让我受益匪浅。”赵爱民说,希望大家学习这种精神,找同事一起讨论,大家都得到进步,没有什么丢人的。

医学是一个非常依赖实践与经验的学科,医学生从学校毕业以后,还要经历漫长的临床培养,才能成为成熟医生。仁济医院妇产科,除了要培养好正式入职的年轻医生,还承担着规范化培养六七十名医学生、进修医生、实习医生的任务。在一名医生成长的过程中,会遇到各种各样的困难和问题,而“科会”这样的案例讨论形式,可以让年轻医生最直观地学习到临床上最有用的经验。“‘科会’上谈到的好多情况,学校里书本上不可能学得到。”入职3年的住院医生吴珈悦说。

年轻医生在“科会”上学业务、学沟通,也学到了前辈们的谦谦医风。妇产科副主任医师楼微华对二十年前的一次“科会”记忆犹新。那时,她跟吴珈悦一样是刚穿上白大褂的年轻医生,“科会”上,老主任洪素英说起一个产科心衰病人,抢救后,到了该出院的日子,这个病人却一脸愁容。病人家庭贫困,一场大病下来,连回家的火车票钱都没有了。洪素英教授知道后,帮她买了火车票。

“当时洪主任说这个事,其实是轻描淡写带过的一个细节,但却让我们年轻医生受到很大的教育。”楼微华说,“科会”上听到的这个故事,让她知道做医生,需要一颗博爱之心,能帮助患者的时候就应该做点什么。

用什么凝聚200人

仁济医院妇产科“MBA案例课”的最后一个环节,话风突转。“不像MBA课了,倒像高考前班主任评试卷。”观摩“科会”的媒体记者议论起来。

压轴上台的是仁济医院妇产科主任狄文,这位与凶险妇产科疾病打了三十年交道的医生,此刻要谈的不是自己的技术和成就,而是整个科室的发展。屏幕上一张接一张,播放着各种数据:仁济医院妇产科收治病人在全市的排名、集中体现医疗技术水平的大病数据、手术量与全国知名医院的比较、顺产率……

这些数据综合起来,最终决定了一个科室在同行中的水平和地位。记者告诉狄文主任他的发言像高中老师评试卷、比分数,狄文笑笑表示认可:“是啊,科室也是一样,要看到差距,不进则退,慢进也是退。”

在狄文的眼里,“科会”更大的价值,是提高一个科室的凝聚力。一个近200人的大科,院区分散在上海三个地方,要把这么多人凝聚在一起,本身已经不易。“就像一家人要吃一顿年夜饭一样,年夜饭不在于吃什么,而是让一家人有一个凝聚力,我们的科会也有这样的作用。”

更何况,妇产科可以说是风险很高的科室。特别是产科,尽管绝大多数人都能顺利分娩、开开心心地离开医院,但一旦出现危急情况,一个病人两条人命甚至更多,医护人员需要承受更大的压力。在这样一个科室,同事之间的团结合作,更加重要。

今年3月的一次抢救事件,就是妇产科乃至全院合力协作的典范。3月5日,一名怀孕40周的孕妇因胸闷、气短、乏力两周到一家专科医院就诊,发现心功能异常后,这家医院请仁济医院心内科医生急会诊,考虑围产期心肌病、肺栓塞可能,当晚就转入仁济产科重症病房。

情况危急,医生们决定在6日凌晨马上为患者施行剖宫产手术。手术顺利,当时母子都是平安的。但手术后,医生再为产妇做心脏彩超检查时看到了右心血栓形成与心包积液的可能。右心血栓随时可能脱落导致肺动脉栓塞,接下来就可能出现心肺功能衰竭而危及生命,死亡率高达99%。

病人的情况比预料的要复杂很多,医务处牵头全院大会诊,但正当各科打算制定进一步治疗方案时,患者突发紫绀,烦躁,随即意识丧失,心率及血压迅速下降并无法测出,四肢张力增高。

会诊的各科专家听到消息,立即赶到监护室抢救。在产科林建华主任统一指挥下,其他科室同仁与产科医护人员一起参与抢救。经过一个半小时的努力,病人终于恢复了自主呼吸、心率和血压。持续抢救3小时后,患者生命体征趋于平稳。两天后,病人意识渐渐恢复。

“科会”会场上,林建华教授也很感慨:“这次抢救要感谢我们医院各科合作的机制,也要感谢我们科室同事的互相帮助和努力。”(记者|黄祺)



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